メタボリックシンドロームからフレイルまで

以下の7 つの内容 について述べられた。

1. 高齢者における肥満または肥満症の指標と健康障害~高齢者肥満症診療ガイドライン 2018 より~
2. フレイルとは:メタボ予防からフレイル予防 へ
3. サルコペニアおよび診断アルゴリズム(改訂版)
4. 臨床現場で有用な簡易評価法
5. 社会的フレイルおよび社会的処方
6. 新制度におけるフレイル健診の活用
7. コロナ禍での自粛生活によるフレイル化

高齢者における肥満または肥満症の指標と健康障害~高齢者肥満症診療ガイドライン 2018 より~

・平均寿命と健康寿命の差は、以前から約10年前後(男性で約9年、女性で約12年) ある。
自立した生活を送れる期間「健康寿命」という。
・高齢者の BMI 高値、BMI 低値、BMIの変化と認知症の関連について
高齢者のBMI 高値は認知症発症のリスクとはならない。
高齢者のBMI低値や体重減少は認知機能低下や認知症のリスクである(推奨グレード A)。
・メタボリックシンドロームと認知症の関連について
高齢者のメタボリックシンドロームは認知機能低下や認知症発症と関連するので注意する ( 推 奨グレードB )。
75 歳以上の高齢者においてはメタボリック シンドロームと認知機能低下との関連は明らかではない。
一方、75歳未満の高齢者にお いてウエスト・ヒップ比の高値やメタボリ ックシンドロームは心血管疾患の発症リスクとなる(推奨グレードB )。
・高齢者の肥満が心血管疾患の発症リスクとな るとする明らかなエビデンスはない。
高齢者のメタボリックシンドロームが ADL低下のリスクになるかについての報告は一致 していない。
高齢者の肥満症と死亡との関係については一 定の結果が得られていない。
・高齢者の健康余命にフレイルが大きく関与し、 メタ ボリックシンドロームの影響は認められない。

「フレイル(frailty)」は要介護への最たる要因である。

・ヒトは加齢が進むに従って徐々に心身の機 能が低下し、日常生活活動や自立度の低下を経て、 要介護状態に陥っていく。
この心身機能の顕著な低 下を虚弱(frailty)と一般的に呼んでおり、要介護 への最たる要因である 。
フレイルの３要素
　①健康な状態と要介護状態の中間地点
　②骨格筋を中心とした身体の虚弱(フィジカ ル・フレイル)だけではなく、こころ/認知の虚弱(メンタル/コグニティブ・フレイル)、および社会性の虚弱 (ソーシャル・フレイル)が存在することから、フレイルは多面的である。
　③しかるべき適切な介入により機能(予備能 力・残存機能)を戻すことができる、いわゆる可逆性(reversibility)がある時期
すなわち、社会的孤立(社会的フレイル)→ 活動が減り身体的機能が衰える(身体的フレイル)→認知機能の衰え(精神・心理的フレイル) といったケースが考えられる。
・フレイルは多岐にわたり悪影響を及ぼす
要介護状態、施設入所、転倒、入院、認知症、など健康障害を認めやすく、死亡割合が高い。
ポリファーマシー（多剤併用）であり、医療費増大にも関連する。
故に包括的高齢者医療を行う上で重要な概念である。

フレイルの評価方法(J-CHS 基準:日本版フレイル基準)

フレイルの評価基準として、現在最も用いられているものが CHS(Cardiovascular Health Study)基準である。
体重減少、筋力低下、疲労感・活力低下、 歩行速度低下、身体活動低下の 5 項目によって構成されている。
　体重減少；6ヶ月で2ｋｇ以上の意図しない体重減少
　筋力低下；握力：男性＜28ｋｇ、女性＜18ｋｇ
　疲労感；ここ2週間、わけもなく疲れたような感じがする
　歩行速度；通常歩行速度＜1.0ｍ/秒
　身体活動；①軽い体操・運動をしているか、②定期的な運動・スポーツしているか・・・いずれもしていないと回答
上記が0項目なら健常（ロバスト）、1〜2項目ならプレフレイル、3項目以上ならフレイル。
→　フレイルは低栄養と密接な関連があることが分かる。 さらに、サルコペニア対策は非常に重要な要素になってくる。

高齢者におけるBMIの最新知見

・日本人高齢者(65-79歳）の 11 年間の 追跡結果からみると、男女とも過体重の方は決して総死亡に対する危険度(オッズ比)が上昇傾向にならず、逆に低BMI(すなわち痩せ)の方がその危険度が高い 。海外の報告では最も低い死亡率はBMI27-27.9kg/m2であった。
従来のBMIに対する認識とは逆のためBMIパラドックスと言われている。

フレイルから要介護への一連のアプローチ方法について

・フレイルから要介護へ入らないためには、そのアプローチ法として、
　 ①しっかり歩く(運動する)
　② しっかり噛んでしっかり食べる
　③社会性を高く維持する(閉じこもらない・社 会参加・社会貢献)
という三本柱(三位一体)による早期予防重視型システムをいかに地域で展開していくかがポイントである。
・要支援 1/2~要介護 1/2(=軽度者) となったら、重度要介護者とならないためにこだわった自立支援型ケアが必要である。
多職種協働による
　①しっかりとしたリハビリ、②口腔ケ ア、③栄養管理、
①−③が包括的に指導され、少しでも外出することが望まれる。
・要介護(身体機能障害)となったら、地域包括ケアシステムの構築を目指す。
医療・介護や住まいも含めたトータル・ケアシス テムの構築が求められる。
各地域の事情・特性を十分 に踏まえた上で地域包括ケアシステムの構築を目指 し、
生活の質(QOL)を重視した在宅医療介護連携による総合的なサービス提供が求められる。

ICF 国際生活機能分類 (ICF: International Classification of Functioning, disability and Health )

・2001 年に世界保健機関(WHO)によって採択された。人間の「生 活機能」と「障害」を判断するための分類の仕方を 示したものである。
つまり生活機能を作り上げている要因を分類する ことで、「人が生きること」を広い視点から総合的に 理解することを目指している。
ICF には6つのキーワード(健康状態、心身機能・ 構造、活動、参加、環境因子、個人因子)が出てくる。
　①健康状態…疾病や体の変調、怪我、妊娠、 高齢、ストレスなど様々なものを含む広い概 念。疾病だけでなく、我々が普段から関係す るような心身の状態まで含まれている。
　②心身機能・身体構造…心身機能や身体構 造の問題を指す。感覚の特徴や体の健康状態、 機能障害、活動制限、参加制約など。
　③活動…行動を指す。本人が 実際に行っている「している行動」、本人が能 力的にできそうな行動である「できる行動」
に分かれる。
　④参加…社会的参加であり、実社会への参加、学校への参加、学級への参加、家庭への 参加など、多くの場面が含まれる。
　⑤環境因子…物的環境(例えば…道路の構造、階段や段差、建物の構造、交通機関、車 いすなどの福祉機器など)と人的環境(例え ば…家族、教師、友人、まわりの人々の障害 者に対する意識など)、制度的な環境(障害者 総合支援法などの法律、医療や介護などのサ ービスなど)」に分けられる。これら環境によって、「障害」そのものの捉え方が大きく左右 される。
　⑥個人因子…その人の「個性」と考えてよく、例えば、年齢、性別、民族、生活歴、価 値観、ライフスタイル、興味関心などである。

サルコペニア

・一般にヒトの筋肉量は40歳代より低下が始まり、40歳から年に0.5％ずつ減少し、65歳以降は減少率が増大し、最終的に80歳までに30-40％低下する。筋肉の減少分は脂肪に置き換えられる。
・サルコペニアの診断基準
　1.低筋肉量　・・・四肢の筋肉量減少
　2.低筋力　・・・握力低下
　3.低身体能力　・・・通常の歩行速度の低下
症例の抽出には筋肉量の目安として「下腿周囲長：男性＜34cm、女性＜33cm」および、
身体機能として、歩行速度測定（1ｍ/秒未満）か「5回椅子立ち上がりテスト　12秒以上」が重要。
指輪っかテストはサルコペニアの簡易指標となる。
下腿を両手の輪っかで囲み、隙間ができる場合はサルコペニアの危険度大であり、45ヶ月間の観察で3.2倍も死亡率が高かった。

・タンパク同化抵抗性
サルコペニアの要因は多数存在するが、タンパク同化抵抗性は一つの要因である。
若年者と比較し、高齢者では同じ量のアミノ 酸が筋肉に供給されたとしても、タンパク同化反応 が起こりにくい。
すなわち筋肉でタンパ ク同化反応が誘導されるためのアミノ酸濃度(閾値) が高齢者では高く設定されている可能性がある。その高い閾値をクリアするため、高齢者では より多くのアミノ酸の供給が必要になる。
成人と同程度の 0.8-0.85g/kg 体重/日では不十 分で、高齢者にはそれ以上のタンパク質摂取が必要 ではないかとの根拠となっている。
（参考　犬飼道雄先生の講演内容参照）

オーラルフレイル

・日本で考案された概 念であり、口に関する些細な衰 えを放置したり、適切な対応を行わないままにしたりすることで、口の機能低下、食べる機能の障害、 さらには心身の機能低下までつながる“負の連鎖”が 生じてしまうことに対して警鐘を鳴らした概念である。
最新の定義では、「老化に伴う様々な口腔の状態(歯数・口腔衛生・口腔機能など)の変化に、口腔健康への関心の低下や心身の予備能力低下も重なり、口腔の脆弱性が増加し、食べる機能障害へ陥り、さらにはフレイルに影響を与え、心身の機能低下にまでつながる一連の現象及び過程」とされている。
・オーラルフレイルと身体的フレイル、サルコペニアとの関連
客観的指標4項目 ①残存歯数が 20 本未満、②ガムによる総合咀嚼力 、③最大の舌圧、 ④滑舌 、と
主観的指標 2項目 ⑤半年前と比べて堅いものが食べにくい、⑥お茶や汁物でむせる
の計6項目のうち、3項目以上において軽微な衰えと して基準値を下回った方々を「オーラルフレイル群」 と位置付けてみると、4 年間の追跡調査により、身体的フレイルやサルコペニアの新規発症がそれぞれ 2.41 倍と 2.13 倍、要介護の新規認定が 2.35 倍、総死亡リスクが 2.09 倍になることが判明した。
・オーラルフレイル簡易スクリーニング問診票（Oral Frailty Index-8）
歯科専門職がいない環境であっても、この簡易質問票により、オーラルフレイルの可能性を推測できるというエビデンスが報告されている 。

社会的フレイルおよび社会的処方

・フレイル予防には「人とのつながり」が重要である。
筆者らが実施した、ある自治体の自立高齢者全員を対象とした悉皆調査(N=49,238 人)の解析結果である。
フレイルになっているリスクの高さを比較 してみると、身体活動(すなわち運動習慣)だけの 群よりも文化活動と地域活動を定期的にやっている群の方が約 3 分の 1 のリスクであった。
→　純粋な運動習慣を持つことだけがフレイ ル予防に通じるのではなく、他の多岐にわたる活動 で「地域に出て、常に人とのつながり、生きがい・ やりがい・目標などを持ちながら継続的に日々取り 組んでいる」だけでも十分フレイル予防につながることを意味している。

コロナ禍での高齢者のフレイル化〜かかりつけ医 からの配慮ポイント〜
・コロナ禍で長期化する自粛生活において、 高齢者が日常生活のレベルを維持し、フレイル化を予防するために、かかりつけ医が配慮するポイントとして、
　1. 感染症状（発熱、呼吸器系症状）の有無だけ ではなく、食事摂取量の変化や体重の変化（特 に体重減少）

2. 食事内容および食環境の変化:買い物のお出 かけの頻度、食材の偏り、配食サービスなど の必要性
3. 定期的な外出頻度や運動の有無、自宅内での 過ごし方（工夫した運動習慣の有無など）、通院時の身体動作の機敏さ
4. 人とのつながり:ご家族や地域の仲間との交 流の有無、コロナ流行前との比較
5. 正しく賢い感染予防の基礎知識に関する再教育

フレイル予防・対策のポイント

フレイル予防そしてフレイル対策のための ポイントとしては、

1. 早期からのフレイル予防は「栄養・運動・社 会参加」
2. フレイルの進行と疾患・症候は密接に関連す る
3. 普段の食事も重要な介入対象:タンパク質の摂取絶対量不足にも注意
4. 運動習慣:低負荷かつ短時間の運動でも、回数を多く継続的に行えば効果が得られる
5. 地域の通いの場・集いの場にも促す:社会参加
6. 社会背景等にも考慮し、医学的アプローチだ けではなく、社会的処方も積極的に取り入れる

かかりつけ医からのアクション（ポイント）
高齢者のフレイル化を予防するために、か かりつけ医からのアクションのポイントは、

1. 【栄養】各地域における栄養ケアステーショ ン、市区町村の管理栄養士につなぎ、栄養相 談・食事指導へ（例:健康づくり推進課の地域栄養ケア推進担当など)）
2. 【口腔機能】各地域の歯科医師会および歯科口腔予防センター、医科歯科連携の拡充
3. 【運動】各地域における介護予防教室、地域包括支援センターとの連携、慢性疾患管理と しての運動療法へ
   　4. 【他の地域資源】地域包括支援センターや市区町村の保健事業担当・福祉課、各地域における認知症サポート医
   があげられる。

地域医療連携と医療・介護連携

介護保険施設に入所した要介護高齢者の利用するサー ビス、および生命予後について

・個人単位で医療及び介護のレセ プトを連結して、そのサービス利用状況及び死亡の状況を経時的に追いかけた報告では、7,319 人の介護保険施設入所者のうち約 40%が 4 年後には死亡。
脳梗塞、肺炎、誤嚥性肺炎、心不全、腎臓または尿路の感染症、股関節大腿近位骨折などの急性期イベ ントで一般病床に入院し、それが治ると介護老人福祉施設に戻り、発症するとまた入退院を繰り返すという経過がおおい。介護の現場と急性期医療とがダイレクトにつながって患者の移動が生じている。

・高齢者救急の「出口問題」
薬師寺らが自院の入院時診断が誤嚥性肺炎の全患者174 例を分析した報告では、
　全例救急外来から入院、ほぼ救急車受診。
　年齢中央値84歳、入院日数14日
　入院経路；自宅からが 66%、施設からの 搬入が 33%
　退院先；自宅が 31%、施設が 17% 、転院は 40%、死亡は12%で半数近くが元の場所に戻れない。
という結果になっ ている。
・在院日数に影響する要因の分析
肺炎で老健施設からDPC対象病院に入院した要介護認定情報のある75歳以上の患者（N=3682）について分析したところ、
併存症の有無やICU利用等の重症度は在院日数にほとんど影響しなかった。
最も影響したのは「送り元の施設に帰れるか否か」であり、帰れない場合約23日の在院日数増加を認めた。

地域包括ケアシステムにおけるかかりつけ医の役割

・「地域包括ケアシステム」の定義
地域包括ケアシステムは、ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で、生活上の安全・安心・健康を確保するために、医療や介護のみならず、福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが日常 生活の場(日常生活圏域)で適切に提供できるよう な地域での体制と定義された。
2019 年版地域包括ケアシステムの概念は、「日常生活圏域を単位として、活動と参加について何らかの支援を必要としている 人々、例えば児童や幼児、虚弱ないし要介護の高齢者や認知症の人、障がい者、その家族、その他の理 由で疎外されている人などが、望むなら住み慣れた 圏域のすみかにおいて、必要ならさまざまな支援(一 時的な入院や入所を含む)を得つつ、できる限り自 立し、安心して最期の時まで暮らし続けられる多世代共生の仕組み」である。
・かかりつけ医とは
東京都医師会では、かかりつけ医は、 体調が悪いなと感じた時に、まず相談する自宅近くの診療所や病院の医師とし、その役割として
1 .適切な他の医療機関を紹介、 2. 健康診断・健康相談、 3. 介護保険の主治医意見書、 4 .地域での活動 在宅医・ACP(アドバンス・ ケア・プランニング) 、5 .認知症の早期診断と支援
の5つをあげている。

リハビリテーションと栄養管理・摂食嚥下障害

・高齢者では若者よりもタンパク摂取量が約3倍必要
若者では、1 回 5 g 程度 の少ないたんぱく質摂取で筋タンパク合成は刺激さ れ、約 20g のたんぱく質摂取でプラトーに達する。 高齢者は、筋タンパク合成を刺激して最大のタンパ ク合成を行うには、若者の約 3 倍のたんぱく質摂取 が必要である。また、たんぱく質摂取に対する筋タ ンパク合成はレジスタンス運動を行うことで強化はできるが、レジスタンス運動の効果は若い人に比べ て高齢者では多少低下する。
・高齢者のたんぱく質摂取の目標量
身体活動レベルによ って、3 つに分類されている。
椅子のマーク：1 日のほとんどを座って過ごしている人　→　1.1g/kg 程度以上
靴のマーク： 座って過ごすことが多いが家事や職場への移動、買 い物、軽いスポーツなどを行っている人　→　 1.3g/kg 程度以上
テニスの マーク：移動や立ち仕事が多い人やしっかりスポー ツを行っている人　→　 1.5g/kg 程度以上

・肺炎予防の方法として、 口の中に残った食べ物や雑菌を「口腔ケア専用のウ エットティッシュ」で拭き取りをする「ワイプ法」 と、少ない量で栄養価の高い食品を1 つ食事に加える「ひとくち栄養法」がある。 これらの方法を基にした組み合わせの効果について前向き観察研究を行ったところ、男性では有意に、介入群の方が対照群よりも8か月での肺炎の累積発生率が低かった。

リハビリテーション

Tチェックポイント：握力、歩行速度、下腿周囲長、運動習慣
簡単な指導：レジスタンス運動週 2~3 回（強度:汗ばむ程度/軽い筋疲労 を自覚する程度）+1 日男性 7,000 歩·女性 6,000 歩
目標設定：具体的で測定可能な到達できる目標を期限付き提示
適正さの確認：疫痛管理
リハビリの依頼方法：　リハビリ専門職の所属（介護老人保健施設や病院、診療所など) により、指示医へ診療情報提供書作成か、かかりつけ医自身の 指示+ケアプラン (ケアマネ連携を行う
医療保険：#より幅広い疾患→地域包括ケア病棟に入院

疾患別リハ（脳血管障害等·運動器疾患·心臓大血管等·呼吸器疾患·廃用症候群）→一般病棟·療養病棟·回リハ病棟に入院、外来通院

介護保険：#入所リハ→介護老人保健施設に入所し受ける

通所リハビリ（介護予防通所リハ) →日帰りで通い、受ける (デイ·ケア)

医療·介護保険：#訪問リハ（介護予防訪問リハ) →リハ専門職から自宅で受ける（訪問看護ステーション所属なら訪問看護指示書要）
介護予防事業：自治体や地域包括支援センター·通い場の事業に参加する
日医かかりつけ医機能研修制度令和 3 年度応用研修会「リハビリテーションと栄養管理·摂食嚇下障害」犬飼道雄

栄養管理·摂食職下障害

チェックポイント: BMI、体重減少
口腔機能低下症、オーラルフレイルのセルフチェック
簡単な指導：手ばかり、食品摂取多様性スコア、食事回数
栄養摂取ポイント：必要エネルギー、たんぱく質（BCAA (ロ イシン、HMB））、VitD、ONS
適正さの確認：慢性腎機能障害。BUN 高値
栄養指導の依頼方法：他の医療機関や栄養ケア·ステーション（都道府県栄養士会に相談）の管理栄養士に依頼（介護保険はケアマネと連携しケアプランで対応）
外来：医療）外来栄養食事指導料 2
在宅：医療）在宅患者訪問栄養食事指導料 2
介護）居宅療養管理指導費（II)
通所：介護）栄養改善加算、口腔·栄養スクリーニング加算、栄養アセスメント加算